3 de julio de 2009

Las voces de la charla.

Algunos de los temas que se trataron en la charla fueron compartidos por jovenes de la carrera de Biología y que resaltaron el grave problema que es nuestro basurero a cielo abierto.




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Dia mundial contra los monocultivos(1)

Dia mundial contra los monocultivos(2)

Ciclo biologico del Aedes

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colegio polimodal.

Pensiones para los de la facu, pero no para el Aedes.

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Colegio Polimodal 1ª"U"

PATOLOGIA & PATOGENIA.


Patogenia
•Se han emitido varias hipótesis para tratar de explicar la patogenia del dengue hemorrágico (DH) y síndrome de choque por dengue (SCD), entre estas la de Rosen, según la cual los casos de SCD son causados por cepas muy virulentas, pero aquí no se toman en cuenta los aspectos inmunológicos de la infección; la de Hammon, quien sugiere la probabilidad de que exista más de un virus asociado con el del dengue, que agrava el cuadro de la enfermedad (en Cuba, en las epidemias de los años 1981 y 1997 se halló un virus de influenza; pero esto no esclarece, por sí solo, la agravación del proceso); y la de Halstead o "secuencial", que es la más aceptada, pues según este autor en las personas que ya fueron infectadas por un serotipo de dengue y tienen anticuerpos contra él, al sufrir una nueva infección por otro serotipo viral se formarían inmunocomplejos con el virus infectante.
•Todavía no se han definido las particularidades de los virus que generan la FHD/SCD en presencia de anticuerpos antidengue preexistentes, pero se consideran las posibilidades siguientes:
•Un virus con mayor capacidad de replicarse en los fagocitos mononucleares.
•Un virus con atributos antigénicos que podrían mejorar la amplificación dependiente de anticuerpos (ADA) en las infecciones, como sus antígenos de superficie o sitios para su fijación y entrada al leucocito.
•Hipótesis de Halstead o Teoría Secuencial.
•Cuando un individuo se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homóloga durante toda su vida y heteróloga sólo unos meses. Si es infectado por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes (contra este) con los que forma complejos inmunes. Los monocitos- macrófagos constituyen las células diana del virus del dengue y el mayor número de células infectadas en el dengue secundario se explica por el fenómeno de inmunoamplificación
•En el interior de la célula ocurre la multiplicación viral hasta la destrucción de la misma; los CD4 producen interferón gamma que activa los monocitos, los cuales son destruidos por la acción de CD4 y CD8 citotóxicos, liberándose FNT- alfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones. Estos mediadores químicos aumentan la permeabilidad vascular, desarrollan el síndrome de fuga capilar capaz de llevar al shock, trastornos de la coagulación y por ende, manifestaciones hemorrágicas. Otro factor capaz de contribuir al shock lo constituyen los niveles elevados de óxido nítrico encontrados en pacientes con FHD/ SCD.
•Entre los factores virales se ha dado importancia a la secuencia viral; así, el riesgo de sufrir FHD/SCD es mayor durante la segunda infección producida por el virus de una cepa de origen asiático o de los serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo 4, y casi nunca cuando el segundo virus es DEN- 1.

•Se incluyen, los menores de 1 año de edad con infección primaria nacidos de una madre portadora con experiencia inmunológica dengue, los cuales portan anticuerpos transferidos por vía transplacentaria.
•Si los Acs neutralizantes se encuentran en concentraciones adecuadas, el efecto biológico será la neutralización del virus infectante, con independencia de la concentración de AcIH, y no se produce la inmunoamplificación; a la inversa, si disminuyen las concentraciones de los Acs neutralizantes, los AcIH presentes cumplen la función de aumentar la infección.
•En resumen, la respuesta inmune a una infección primaria por un determinado serotipo, origina anticuerpos (Acs) neutralizantes para virus homólogos ; que protegen al individuo a largo plazo. Pero, produce Acs a niveles subneutralizantes para serotipos heterólogos, responsables del efecto amplificador, todo lo que trae consigo que en una infección secundaria por un serotipo diferente se favorezca la diseminación de las células infectadas por todos los tejidos dando lugar a un aumento de la permeabilidad vascular, trastornos hemorrágicos y choque. En la fecha actual se acepta, por la mayoría de los autores, que el DH/SCD responde a un mecanismo multifactorial donde están presentes factores inherentes al virus y factores que dependen de la respuesta inmune del hospedero.
•Los factores de riesgo en la aparición y distribución de la enfermedad se agrupan en:
•a) Ambientales.b) Del agente.c) De la población susceptible.d) Del vector. Los macrofactores determinantes de la transmisión del dengue son los factores de riesgo ambientales y sociales. Los microfactores determinantes de la transmisión son aquellos factores de riesgo del huésped, el agente y el vector.


Cuadro Clínico
•El dengue se manifiesta como una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde formas asintomáticas, fiebre indiferenciada hasta formas graves con hemorragia.
•Existen cuatro síndromes clínicos del dengue: . Fiebre indiferenciada . Fiebre de dengue. Dengue hemorrágico, o DH . Síndrome de choque del dengue. (El síndrome de choque del dengue es en realidad una forma grave del DH)
•Fiebre indiferenciada:
•Es aquella que no reúne los requisitos para considerarla como fiebre debida al dengue, ni signos de localización del cuadro febril. Es tal vez la manifestación más común del dengue. Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa.
•Se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen físico pueden observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatías. Por lo general dura por lo menos 72 horas.
•Fiebre del Dengue:
•También llamado dengue primario o clásico, es usualmente benigno y autolimitado.
•El período de incubación oscila entre 5 y 8 días. Las características clínicas dependen de edad del paciente. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculopapular. Los niños mayores y los adultos pueden tener una enfermedad febril leve o bien la clásica enfermedad incapacitante. Las hemorragias de la piel con prueba del torniquete positiva no son raras. Es frecuente la leucopenia y en ocasiones se observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es baja.

•La afección se inicia de forma brusca con ascenso de la temperatura que al día siguiente puede alcanzar los 40 ° C, con o sin escalofríos, cefalea supraorbitaria intensa, dolor retroocular, que se exacerba con los movimientos oculares, quebrantamiento general, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuente en DEN-4), anorexia y sensación de enfriamiento. Las mialgias se localizan fundamentalmente en espalda y región lumbar, con artralgias de grandes articulaciones (hombros, cadera y rodillas) y rigidez articular (marcha de presumido o de Dandy). Entre el 1er y 2do día aparece un rash eritematoso macular puntiforme en cara, tronco y extremidades, con eritema ocasional en la cara, cuello y tórax, de carácter fugaz, que al descamarse suele ser pruriginoso.
•Entre las 48 a 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros síntomas. Es característica la remisión que dura aproximadamente 48 horas y va seguida de la reaparición de la fiebre y otros síntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. Esta curva febril bifásica es característica pero no frecuente.
•En resumen, la fiebre de dengue es una enfermedad viral aguda caracterizada por: (Definición clínica de caso de fiebre por dengue)
•Fiebre, frecuentemente repentina, de 2 o más días con:
•Cefalea, frecuentemente descrita como retro-ocular.
•Mialgias y artralgias que pueden ser muy severas (fiebre quebrantahuesos).
•Náuseas o vómitos.
•Puede estar presente una erupción cutánea en diferentes etapas de la enfermedad, cuyo aspecto puede ser variable: puede ser maculopapular, petequial o eritematoso. (rash fino troncular )
•Manifestaciones hemorrágicas, que se explicarán posteriormente con más detalles.

•Los pacientes también pueden informar de otros síntomas, tales como picazón y aberraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metálico. Asimismo, hay informes de fuertes depresiones después de la fase aguda de la enfermedad.
•Al examen físico, se puede detectar enrojecimiento de las escleróticas, hipersensibilidad a la presión de los globos oculares, bradicardia y adenopatías cervicales posteriores, epitrocleares e inguinales no dolorosas, así como hipotensión arterial.
•Algunos casos (DEN- 2, 3) pueden desarrollar señales y síntomas encefalíticos o encefalopáticos, tales como: Nivel reducido de conciencia (incluido letargo, confusión y coma); Convulsiones; Rigidez en la nuca; Parálisis.
•Además, pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrágico típico.
•Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas, que por lo general son leves . Al final del 2° día o comienzos del 3er día puede aparecer:
•Petequias
•Epistaxis
•Gingivorragia
•Vómitos con estrías de sangre
•Sangramiento por venipunturas
•Hematuria
•Prueba del torniquete positiva
•Sangramiento vaginal
•Raramente estas son causas de hemorragias graves que lleven a la muerte. Es importante diferenciar los casos de dengue con hemorragia inusual del dengue hemorrágico.
•Otras manifestaciones inusuales son: hemorragia subaracnoidea focal, parálisis facial periférica, hematemesis, melena y hematuria que surgen después de 1 semana de desaparecida la fiebre, por lo que se considera un síndrome postinfeccioso.
•Estos pacientes pueden presentar: Encefalopatía; Insuficiencia hepática o hepatitis fulminante, demostrado por un incremento de las transaminasas y la bilirrubina, y un tiempo prolongado de protrombina (PT y PTT); Cardiomiopatía—defectos de conducción, miocarditis; o Hemorragia gastrointestinal severa.
•La convalecencia es larga y la astenia dura varias semanas.


Dengue hemorrágico:
•También llamado dengue secundario o fiebre hemorrágica por dengue/síndrome de shock por dengue (FHD/SCD) es una enfermedad producida por 1 de los 4 serotipos del virus, siempre que exista el antecedente de una infección previa.
•Es una forma clínica del dengue que principalmente afecta a niños que viven en zonas endémicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentración.
•Es una enfermedad endémica grave en el Sur y sudeste asiático, en las islas del Pacífico y en América del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia.
•La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. En pacientes graves la principal alteración fisiopatológica es el choque.
•La enfermedad se presenta en un amplio espectro, caracterizado por: 1.
Fiebre.
2. Manifestaciones hemorrágicas. Prueba del torniquete positiva. Petequias o equimosis. Hemorragia gastrointestinal o algún otro sangramiento. Se puede observar una prueba del lazo positiva.
3. Trombocitopenia (<>20 %). Derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. Hepatomegalia. Shock.

Criterios de definición de caso clínico para el dengue hemorrágico
•Hay cuatro criterios—todos los cuales se deben reunir para satisfacer la definición de caso—que fueron establecidos inicialmente por un grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud para notificar de un caso de DH.
•Estos criterios, tal como los enuncia actualmente la Organización Mundial de la Salud, son:
•Fiebre, o historia reciente de fiebre aguda;
•Manifestaciones hemorrágicas;
•Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos);
•Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, tal como se refleja por uno o más de los siguientes hallazgos:
–Hematocrito elevado (definido como un 20% o más sobre lo usual, o una disminución similar después del tratamiento de reemplazo de volumen);
–Bajo nivel de proteína en suero; o
–Derrames pleurales u otras efusiones.
•La extravasación de plasma es la diferencia crítica entre el dengue hemorrágico y la fiebre de dengue y significa que el paciente requiere fluidos, a veces grandes cantidades de fluidos intravenosos.


Dengue hemorrágico sin shock:
•Las manifestaciones clínicas son semejantes a las del dengue clásico, es decir, fiebre alta, vómitos, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, etc. La epigastralgia, la sensibilidad en el reborde costal derecho y el dolor abdominal son comunes. La temperatura es alta del 2do. al 7mo. día y posteriormente baja a nivel normal o subnormal, en ocasiones sube a 40° C o más y puede acompañarse de convulsiones febriles.
•Algunos pacientes se quejan de dolor de garganta y en el examen físico pueden encontrarse congestión faríngea. Ocasionalmente la temperatura puede subir hasta 40- 41° C y pueden presentarse convulsiones febriles.
•La manifestación hemorrágica más común es una prueba del torniquete positiva. En muchos casos se encuentran hemorragias en sitios de venipunsión. En la etapa inicial podemos ver petequias finas diseminadas por las extremidades, axila, cara y paladar blando. A veces se aprecia una erupción petequial concurrente con características áreas redondas y pequeñas de piel normal durante la convalecencia, cuando la temperatura ya es normal.
•Puede verse erupción maculopapular o rubeoliforme al principio o al final de la enfermedad. Las epistaxis y la hemorragia gingival son poco frecuentes. Puede existir hepatomegalia de 2 a 4 cm., dolorosa a la palpación. La esplenomegalia es infrecuente en lactantes, pero a veces se encuentra marcado aumento del bazo en la radiografía.
•Por lo general el hígado suele palparse a principios de la fase febril. Su tamaño oscila de apenas palpable a 2- 4 cm. por debajo del reborde costa, y no muestra correlación con la gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con más frecuencia en casos de shock. Suele doler a la palpación.

•En los casos leves a moderados, todos los signos y síntomas desaparecen cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede ir acompañada de sudoración profusa y de cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presión arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestión de la piel. Estos cambios reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de extravasación de plasma. Los pacientes suelen recuperarse espontáneamente o después de recibir líquidos y electrolitos.
•La mayoría de los pacientes de DH no entran en choque. Las observaciones de muchos pacientes con DH han indicado que muchos de aquellos que progresan al choque presentan ciertas señales de peligro antes de manifestar insuficiencia circulatoria.
•Estas señales de peligro incluyen:
•Dolor abdominal que es intenso y mantenido
•Vómitos persistentes
•Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración
•Cambio en el estado mental del paciente, sufriendo de agitación o somnolencia.
•Todas ellas son señales de choque inminente y deben advertir a los clínicos que el paciente necesita una observación cuidadosa y fluidos.
•Las principales complicaciones de la FHD son: hemorragias graves en distintos órganos; intoxicación hídrica iatrogénica (por administración incorrecta de soluciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos), encefalopatía con CID grave, que puede llevar a oclusiones o hemorragias focales; insuficiencia hepática y renales agudas, síndrome hemolítico urémico (SHU) y miocarditis.

Síndrome de Shock por Dengue
•El estado del paciente, en los casos graves, se deteriora pocos días después del comienzo de la fiebre, aproximadamente entre el 3ro. y 5to. día con el descenso de la fiebre, aparecen signos de insuficiencia circulatoria: la piel se torna fría, a menudo hay cianosis, pulso débil y rápido, el paciente puede presentar letargo, inquietud, y luego entra en la etapa de shock.
•El shock se caracteriza por pulso acelerado y débil, reducción de la presión del pulso (20 mmHg o 2,7 kPa o inferior) o hipotensión marcada con piel fría, húmeda, oliguria y agitación. Estos pacientes están en peligro de muerte si no se les administra enseguida el tratamiento adecuado. La mayoría de los casos se mantienen conscientes casi hasta la etapa final. La duración del shock es corta, el paciente puede morir de 12 a 24 h o recuperarse con rapidez después del tratamiento. El shock no corregido puede llevar a la acidosis metabólica, hemorragia grave del aparato digestivo o cualquier otro órgano con un pronóstico desfavorable. Puede aparecer también encefalopatía por alteraciones metabólicas y electrolíticas.
•La convalecencia en el FHD con o sin shock suele ser corta, aún en casos de shock profundo. Una vez corregido éste los pacientes se recuperan entre 48 a 72 h. En la convalecencia es común la bradicardia o las arritmias sinusales y una característica erupción petequial por dengue.


El Sindrome de Shock por Dengue se caracteriza por:
• 0 - 48 h.
• Fiebre.
• Cefalea.
• Artralgia/mialgias.
• Dolor retroorbitario.
• Exantema.
• Discreto dolor abdominal.

• 2do. – 3er. día del inicio de los síntomas
• Petequias.
• Epistaxis.
• Gingivorragias.
• Hematemesis.

•Etapa crítica (3er. – 5to. día en el niño y 3er. – 6to. día en el adulto)
• Descenso de la fiebre.
• Dolor abdominal intenso (por derrame retroperitoneal).
• Derrame pleural.
• Ascitis.
• Vómitos frecuentes.
• Elevación del Hematocrito.


Clasificación de la gravedad del FHD/SCD:
Hay cuatro grados del FHD (Se deben cumplir los cuatro criterios de la definición de FHD para cada uno de los grados):
•En el Grado 1, hay presentes fiebre y síntomas constitucionales no específicos y la única manifestación hemorrágica es provocada, es decir, una prueba de torniquete positiva.
•En el Grado 2, además de las manifestaciones del grado 1, existe un sangrado espontáneo.
•Los Grados 3 y 4 representan el Síndrome de Choque del Dengue (SCD). El Grado 3 es choque incipiente, con señales de insuficiencia circulatoria.
•En el Grado 4, el paciente sufre de choque profundo, con un pulso y una presión arterial no detectables.


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